Formularz zgłoszeniowy

Jeśli chcesz dołączyć do Stowarzyszenia Polskiej Grupy Ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG), wypełnij poniższy formularz.

---

Proszę o przyjęcie mnie w poczet Członków Stowarzyszenia Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych PALG (Polish Adult Leukemia Group) z siedzibą w Gliwicach.

Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Stowarzyszenia. Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia i sumiennego wypełniania uchwał władz, a nadto strzec godności członka Stowarzyszenia Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych PALG (Polish Adult Leukemia Group).

Imię

Nazwisko

Numer Prawa Wykonywania Zawodu

Ulica i numer

Kod pocztowy

Miejscowość

E-mail

Telefon

OśrodekKlinika Hematologii i Transplantologii UCK GdańskNarodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-CurieNarodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach

Jeśli Twojego ośrodka nie ma na liście, dodaj go poniżej.

Inny ośrodek

Podaj dokładną nazwę ośrodka.

Rok przystąpienia do PALG

Jeśli jesteś już członkiem PALG, podaj rok przystąpienia.

Specjalizacja

Uwagi

Zapoznałem/am się ze statutem PALG i zobowiązuję się do jego przestrzegania oraz jestem świadomy/a konieczności opłaty składek członkowskich.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach statutowych PALG. Rozumiem, że podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne (dane oznaczone kolorem czerwonym), jeśli chcę zostać członkiem PALG. Administratorem moich danych jest Stowarzyszenie Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG) z siedzibą w Gliwicach, ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, 44-102 Gliwice. Więcej informacji o administratorze moich danych osobowych i przysługujących mi prawach mogę znaleźć tutaj.

Wyślemy kopię zgłoszenia na Twój adres e-mail. W najbliższym czasie nasz zespół zweryfikuje Twoje zgłoszenie i odpowie Ci na nie.

Wyślij zgłoszenie